Трепетание предсердий что это такое

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – тахиаритмия с правильным частым (до 200—400 в 1 мин.) ритмом предсердий. Трепетание предсердий проявляется пароксизмами сердцебиения длительностью от нескольких секунд до нескольких суток, артериальной гипотензией, головокружением, потерей сознания. Для выявления трепетания предсердий проводится клиническое обследование, ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование, чреспищеводная электрокардиография, ритмография, УЗИ сердца, ЭФИ. Для лечения трепетания предсердий используется медикаментозная терапия, радиочастотная абляция и предсердная ЭКС.

Общие сведения

Трепетание предсердий – суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся чрезмерно частым, но регулярным предсердным ритмом. Наряду с мерцанием (фибрилляцией) предсердий (частой, но нерегулярной, беспорядочной деятельностью предсердий), трепетание относится к разновидностям мерцательной аритмии. Мерцание и трепетание предсердий тесно связаны между собой и могут чередоваться, взаимно сменяя друг друга. В кардиологии трепетание предсердий встречается значительно реже, чем мерцание (0,09% против 2-4% в общей популяции) и обычно протекает в виде пароксизмов. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет.

Причины трепетания предсердий

В большинстве случаев трепетание предсердий возникает на фоне органических заболеваний сердца. Причинами данного вида аритмии могут служить ревматические пороки сердца, ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда), кардиомиопатии, миокардиодистрофии, миокардит, перикардит, гипертоническая болезнь, СССУ, WPW–синдром. Трепетание предсердий может осложнять течение раннего послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования.

Трепетание предсердий встречается и у больных с ХОБЛ, эмфиземой легких, тромбоэмболией легочной артерии. При легочном сердце трепетанием предсердий иногда сопровождается терминальная стадия сердечной недостаточности. Факторами риска трепетания предсердий, не связанными с патологией сердца, могут выступать сахарный диабет, тиреотоксикоз, синдром сонных апноэ, алкогольная, лекарственная и др. интоксикации, гипокалиемия.

Если предсердная тахиаритмия развивается у практически здорового человека без видимых причин, говорят об идиопатическом трепетании предсердий. Не исключается роль генетической предрасположенности к возникновению мерцания и трепетания предсердий.

Патогенез трепетания предсердий

Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади – евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.).

Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.

Классификация трепетания предсердий

Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты трепетания предсердий. При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого звена петли macro-re-entry.

В зависимости от направленности циркуляции волны возбуждения различают две разновидности классического трепетания предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (90% случаев) и clockwise – волна возбуждения циркулирует в петле macro-re-entry по часовой стрелке (10% случаев).

Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС ввиду отсутствия зоны медленного проведения.

С точки зрения клинического течения различают впервые развившееся трепетание предсердий, пароксизмальную, персистирующую и постоянную форму. Пароксизмальная форма длится менее 7 дней и купируется самостоятельно. Персистирующая форма трепетания предсердий имеет продолжительность более 7 дней, при этом самостоятельное восстановление синусового ритма невозможно. О постоянной форме трепетания предсердий говорят в том случае, если медикаментозная или электрическая терапия не принесла желаемого эффекта или не проводилась.

Патогенетическое значение трепетания предсердий определяется ЧСС, от которой зависит выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к диастолической, а затем и систолической сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности. При трепетании предсердий имеет место снижение коронарного кровотока, которое может достигать 60%.

Симптомы трепетания предсердий

Клиника впервые развившегося или пароксизмального трепетания предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния.

Даже бессимптомное течение трепетания предсердий сопровождается высоким риском развития осложнений: желудочковых тахиаритмий, фибрилляции желудочков, системных тромбоэмболий (инсульта, инфаркта почки, ТЭЛА, острой окклюзии мезентериальных сосудов, окклюзии сосудов конечностей), сердечной недостаточности, остановки сердца.

Диагностика трепетания предсердий

Клиническое обследование больного с трепетанием предсердий выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте проведения 4:1 пульс может составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном изменении коэффициента ритм сердца становится неправиль­ным. Патогномоничным признаком трепетания предсердий служит ритмичная и частая пульсация шейных вен, соответствующая ритму предсердий и превышающая артериальный пульс в 2 и более раза.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обнаруживает частые (до 200-450 в мин.) регулярные, предсердные волны F, имеющие пилообразную форму; отсутствие зубцов Р; правильный желудочковый ритм; неизмененные желудочковые комплексы, которым предшествует определенное количество предсердных волн (4:1, 3:1, 2:1 и т. д.). Проба с массажем каротидного синуса усиливает АВ-блокаду, в результате чего предсердные волны становятся более выраженными.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ оценивается частота пульса в разное время суток, и фиксируются пароксизмы трепетания предсердий. При проведении УЗИ сердца (трансторакальной ЭхоКГ) исследуются размеры полостей сердца, сократительная функция миокарда, состояние сердечных клапанов. Выполнение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в предсердиях.

Читать еще:  Недостаточность мк 1 степени что это такое

Биохимическое исследование крови назначается для обнаружения причин трепетания предсердий и может включать определение электролитов, гормонов щитовидной железы, ревматологические пробы и т. д. Для уточнения диагноза трепетания предсердий и дифференциальной диагностики с другими видами тахиаритмий может потребоваться проведение электрофизиологического исследования сердца.

Лечение трепетания предсердий

Лечебные мероприятия при трепетании предсердий направлены на купирование пароксизмов, восстановление нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов расстройства. Для лекарственной терапии трепетания предсердий применяются бета-блокаторы (например, метопролол и др.), блокираторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), препараты калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (амиодарон, ибутилид, соталола гидрохлорид). Для снижения тромбоэмболического риска показано проведение антикоагулянтной терапии (гепарин внутривенно, подкожно; варфарин).

Для купирования типичных пароксизмов трепетания предсердий методом выбора является проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности показана электрическая кардиоверсия разрядами малой мощности (от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии повышается на фоне проведения лекарственной антиаритмической терапии.

Рецидивирующая и постоянная формы трепетания предсердий являются показаниями для радиочастотной абляции или криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции при трепетании предсердий превышает 95%, риск развития осложнений составляет менее 1,5%. Больным с СССУ и пароксизмами трепетания предсердий показана РЧА AV-узла и имплантация ЭКС.

Прогноз и профилактиака трепетания предсердий

Трепетание предсердий характеризуется резистентностью к противоаритмическому медикаментозному лечению, стойкостью пароксизмов, склонностью к рецидивированию. Рецидивы трепетания могут переходить в мерцание предсердий. Длительное течение трепетания предсердий предрасполагает к развитию тромбоэмболических осложнений и сердечной недостаточности.

Пациенты с трепетанием предсердий нуждаются в наблюдении кардиолога-аритмолога, консультации кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности хирургической деструкции аритмогенного очага. Профилактика трепетания предсердий требует лечения первичных заболеваний, снижения уровня стресса и тревожности, прекращения употребления кофеина, никотина, алкоголя, некоторых лекарственных средств.

Трепетание предсердий что это такое

• Чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить тромб в левом ушке
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение:

Тактика ведения

• Показана госпитализация
• При стабильной гемодинамике — контролирование частоты сокращений желудочков, лечение основного заболевания
• Для неотложной терапии при появлении признаков нестабильности гемодинамики — электрическая кардиоверсия.

Лекарственная терапия

• Для ликвидации пароксизма ТП
• Сердечные гликозиды — быстрая дигитализация (см. Мерцание предсердий). В 80% случаев ТП сменяется мерцанием (показание к немедленной отмене сердечных гликозидов) с последующим восстановлением синусового ритма.
• Новокаинамид О,5-1 г (5-10 мл 10% р-ра) в/в струйной ли капельно в 5% р-ре глюкозы или в 0,9% р-ре NaCl со скоростью не более 100 мг/мин в течение 5-10 мин под контролем ЭКГ и АД, в/м и внутрь (см. Экстрасистолия)
• При введении возможны резкая артериальная гипотёнзия (особенно при сочетании с антигипертензивными средствами, в т.ч. с B-адреноблокаторами), нарушения предсердно-желудочковой проводимости, желудочковые тахикардии. При резком снижении АД следует ввести мезатон в/в
• С осторожностью следует применять новокаинамид при тяжёлой дигиталисной интоксикации, сердечной недостаточности, нарушении функций почек и печени, тяжёлой миастении, бронхиальной астме
• Диуретики, вызывающие гипокалие-мию, ослабляют эффект новокаинамида и повышают вероятность его проаритмического действия.
• Хинидин — см. Мерцание предсердий.
• Для поддержания нормальной частоты сокращений желудочков при стабильной гемодинамике
• (3-адреноблокаторы (пропранолол [анаприлин], метопролол, атенолол, надолол)
• Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) — за исключением случаев синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Сердечные гликозиды, например дигоксин (обычно менее эффективны, чем B-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов).

Наблюдение

• Холтеровский мониторинг для оценки поддержания синусового ритма
• Частое определение ПВ
• ЭКГ для определения длины интервала Q-T у больных, получающих антиаритмическую терапию.
См. также Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, Мерцание предсердий
Сокращение. ТП — трепетание предсердий МКБ 148 Фибрилляция и трепетание предсердий

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое “ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ” в других словарях:

трепетание предсердий — rus трепетание (с) предсердий eng auricular flutter fra flutter (m) auriculaire deu Vorhofflattern (n) spa tremulación (f) auricular, aleteo (m) auricular, flutter (m) auricular … Безопасность и гигиена труда. Перевод на английский, французский, немецкий, испанский языки

трепетание предсердий — (tachysystolia atriorum) резкое ритмичное учащение сокращений предсердий, обусловленное патологическим движением волны возбуждения по миокарду … Большой медицинский словарь

трепетание предсердий ассоциированное — (t. atriorum associata) Т. п., при котором отмечается четкая временная связь между одним из нескольких сокращений предсердий и сокращением желудочков … Большой медицинский словарь

трепетание предсердий диссоциированное — (t. atriorum dissociata) Т. п., при котором не отмечается временной связи между сокращениями предсердий и желудочков … Большой медицинский словарь

неправильная форма трепетания предсердий — трепетание предсердий, при котором сокращение желудочков возникает вслед за различным числом (без видимой закономерности) сокращений предсердий … Большой медицинский словарь

правильная форма трепетания предсердий — трепетание предсердий, при котором сокращения желудочков следуют постоянно за каждым или за каждым вторым, третьим и т. д. сокращением предсердий, в результате чего ритм желудочков остается правильным … Большой медицинский словарь

МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ — мед. Мерцание предсердий (МП) быстрый нерегулярный предсерд ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350 700 в 1 мин. Клиническая характеристика мерцательная аритмия. Этиология • Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП) • ИБС… … Справочник по болезням

Фибрилляция предсердий — ЭКГ фибрилляции предсердий (верхний) и нормального синусового ритма (нижний). Фиолетовая стрелка указывает на зубец P, который отсутст … Википедия

Фибрилляция предсердий — – особая форма нарушений сокращений сердца, проявляющаяся быстрыми асинхронными сокращениями мышечных волокон предсердий и желудочков; выделяют трепетание до 400 и мигание более 600 сокращений в минуту … Словарь терминов по физиологии сельскохозяйственных животных

Трёп — трепетание предсердий … Толковый словарь медицинского сленга

Что такое трепетание предсердий и чем опасно

Трепетание предсердий представляет собой один из видов тахикардии. Состояние характеризуется интенсивным их сокращением: больше 200 в течение одной минуты, тогда как норма составляет 60-90. Ритмы сердца в этой ситуации не нарушаются.

О том, что это такое за состояние, будет рассказано далее.

Сведения о патологии

Оценить распространенность этого нарушения не представляется возможным вследствие кратковременности и нестабильности его проявления. В связи с этим на ЭКГ исключительно редко обнаруживают такую патологию.

Длительность трепетаний чаще всего составляет несколько секунд. Однако при пароксизмальной форме они могут сохраняться в течение нескольких суток.

Кратковременное проявление нарушения ритма предсердий не сопровождается ощутимым дискомфортом в связи с тем, что исчезает бесследно.

Читать еще:  Что такое атеросклеротический кардиосклероз

В некоторых случаях оно переходит в мерцательную аритмию. Эти два состояния могут возникать поочередно или в качестве совершенно независимых друг от друга проявлений.

Эпизодичность появления сокращений предсердий приводит к тому, что признаки серьезной патологии остаются без внимания. Это становится предпосылкой для развития серьезных патологических нарушений в деятельности сердечнососудистой системы.

Механизм развития

Суть патологического явления заключается в излишне частом возбуждении сердечной мышцы, сопровождающемся многочисленными сокращениями предсердий.

АВ-узел регламентирует поступление импульсов к желудочкам, что предупреждает их учащенное сокращение, представляющее серьезную опасность для деятельности сердца.

Причины

Более подвержены проявлению трепетания предсердий (ТП) мужчины старше 55 лет, а также лица с органическими нарушениями сердечной деятельности независимо от возраста.

Среди основных причин:

  • инфаркт миокарда;
  • склеротические изменения в сосудах сердца;
  • миокардит;
  • сердечная недостаточность;
  • перикардит;
  • врожденные аномалии сердца и сосудов;
  • миокардиодистрофия;
  • гипертония;
  • наследственная предрасположенность.

Кроме заболеваний, связанных с нарушением сердечной деятельности, предрасполагающим фактором становятся и другие патологические состояния:

  • тромбоэмболия артерий легких;
  • эмфизема легких;
  • диабет;
  • дисфункция щитовидной железы.

Алкогольная или лекарственная интоксикация также может спровоцировать проявление ТП.

Разновидности патологии

Классификация предусматривает два основных вида:

  1. Типичная форма. Разряд, активизирующий мышечное возбуждение, вращается по классическому (типичному) кругу. В 89 % вращение идет вокруг клапана (против часовой стрелки). И только в 11 % наблюдается в зоне петли, при этом вращается в обратную сторону. Трепетания увеличиваются до 255—355 за 1 минуту. Такой вид аритмии устраняется с помощью радиочастотной абляции.
  2. Атипичное трепетание сопровождается самыми частыми трепетаниями, достигающими до 350-450 сокращений/мин. Вращение в предсердиях происходит по атипичному кругу. Такой вид патологии не поддается лечению электрокардиостимуляторами. Он является предпосылкой для развития фибрилляции.

Клинические разновидности

Патологический процесс развивается по-разному, поэтому выделяются следующие виды ТП:

  1. Первичное проявление патологии.
  2. Пароксизмальная форма. Наблюдается не более 5-6 дней, проходит без специального лечения.
  3. Персистирующая форма. Длительность трепетаний составляет больше недели. Без применения лекарственных препаратов восстановить синусовый ритм не представляется возможным.
  4. Постоянная (хроническая) форма. Положительной динамики при использовании медикаментозного лечения не наблюдается.

В дальнейшем развивается тахисистолическая форма заболевания, которая пагубно отражается на состоянии миокарда, вследствие чего нарушается его деятельность.

Клиническая картина

Все виды патологии сопровождаются проявлением одинаковых симптомов. Однако пароксизм трепетания предсердий отличается наиболее выразительными признаками. Среди них:

  • неожиданное появление учащенного сердцебиения;
  • общая слабость;
  • острая колющая боль в области сердца;
  • затруднение дыхания, одышка;
  • головокружение;
  • частый пульс;
  • бледность кожи;
  • понижение АД;
  • приступообразный кашель.

Выразительность признаков напрямую зависит от частоты сокращения желудочков. Однако этот вид аритмии может протекать и без выразительной симптоматики.

Располагающие факторы

Проявление описанных симптомов возникает в большинстве случаев при следующих ситуациях:

  • непосильной физической деятельности;
  • в жаркую погоду;
  • в душном помещении;
  • при повышенном эмоциональном возбуждении.

Спровоцировать приступ может расстройство пищеварения или неумеренное употребление спиртных напитков.

Возможные последствия и осложнения

Возникновение симптомов не следует оставлять без внимания, так как отсутствие своевременного купирования приступов аритмии чревато развитием следующих серьезных патологий:

  • желудочковая или предсердная фибрилляция;
  • тромбоэмболия;
  • инсульт;
  • нарушение мозгового кровоснабжения.

Серьезную угрозу представляет внезапность проявления приступа, ведущего к дисфункции сердечной деятельности и даже летальному исходу.

Диагностические методы

Выявление патологии представляет большие трудности в связи с эпизодичностью и кратковременностью проявления.

Беседа с пациентом, визуальный осмотр позволяют определить состояние пульса. Его показатели могут составлять от 120 до 250 в течение одной минуты, что указывает на значительные отклонения от нормы.

Кроме этого, отмечается пульсация вен в области шеи. Она соответствует частоте трепетаний и превышает нормальный ритм в 2-3 раза. Аускультация обнаруживает признаки тахикардии и усиление сердечного тона.

Основными методами диагностики патологических отклонений являются:

  • проведение электрокардиограммы;
  • эхокардиография – УЗИ сердца;
  • внутрипредсердное исследование.

Проведение ЭКГ позволяет определить частоту ритмических сокращений предсердий. Появление на мониторе изоэлектрической линии, прерывающей волны трепетания, является основанием для постановки диагноза.

Нечеткое проявление волны трепетания, вызванное наложением на них QRS, становится показанием к уточняющему методу диагностирования патологии.

Это внутрипредсердное (чреспищеводное) проведение электрокардиограммы, в результате которого выявляются следующие признаки трепетания:

  1. Характерные волны, напоминающие зубцы пилы. Они четко отражаются в 1, 2 и грудных отведениях справа.
  2. Возможно отсутствие зубцов Р.
  3. Желудочковый ритм не нарушен.

Проведение пробы с использованием массажа каротидного синуса приводит к большей выразительности волны предсердий.

Мониторинговое наблюдение ЭКГ проводится с целью определения частотности трепетаний, проявляющихся в течение 24 часов. Одновременно отслеживаются пароксизмы ТП.

Эхокардиограмма отражает нарушение структуры миокарда, объема сердечных камер.

Внутрипредсердная электрокардиограмма дает возможность обнаружить наличие тромбов в области предсердий.

Биохимический анализ крови и исследование гормонов щитовидной железы также являются необходимыми элементами диагностики.

Лечение

Основная цель терапевтического курса заключается в устранении приступов, проведении профилактических мероприятий, предупреждающих вероятность развития опасных осложнений и рецидивов ТП.

Медикаментозные меры

Консервативный терапевтический курс предусматривает использование ряда лекарственных средств.

Трепетание предсердий: варианты, ЭКГ-признаки, примеры

Трепетание предсердий – это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже – левом) предсердии.

При трепетании предсердий электрический импульс “циркулирует” вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще – около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

  • При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter).
  • Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную “пилообразную” ЭКГ.
  • Частота желудочковых ответов зависит от степени “функциональной блокады” AV-узла – обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.
  • Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 – 4:1 и более.
  • При “медленном” трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 – такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.
  • Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.
  • У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада – тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.
Читать еще:  Митральная регургитация 2 степени

Варианты трепетания предсердий, ЭКГ-проявления

Типичное трепетание предсердий (I тип, истмус-зависимое) – петля макрореентри возникает вокруг кольца трикуспидального клапана и проходит через каво-трикуспидальный истмус, который является самой медленной частью петли проведения. Истмус легко поддается абляции, что, соответственно, разрывает риентри-петлю и помогает восстановить синусовый ритм.
Типичное трепетание предсердий бывает двух типов:

  • Против часовой стрелки – counterclockwise, или CCW (90% типичных трепетаний)
    • Волна F отрицательная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F положительная в V1
  • По часовой стрелке – clockwise, или CW (10 % типичных трепетаний )
    • Волна F положительная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F отрицательная в V1

Изображение взято из García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update

Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое) – петля макрореентри расположена в других отделах правого предсердия или в левом предсердии. Атипичное трепетание предсердий часто ассоциировано с травмой или рубцовыми изменениями миокарда после операции или заболеваний. Значительно хуже поддается абляции, так как может не иметь единого устойчивого кольца макрориентри.

Проявление атипичного трепетания на ЭКГ зависит от локализации петли риентри. Например, при локализации ее в левом предсердии может отсутствовать типичная “пилообразная” морфология в стандартных отведениях, а в правых грудных могут фиксироваться положительные F, симулируя волны Р при предсердной тахикардии.

Пример 1: классическое трепетание предсердий (I тип)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип (против часовой стрелки – CCW) – в отведениях II, III, aVF отмечаются хорошо заметные отрицательные волны F, при этом изолиния в этих отведениях напоминает пилу. В отведении V1 волны F положительные.
  • Частота волн F – около 300 в минуту, частота желудочковых ответов – 150 в минуту. Это – наиболее частый вариант регулярного трепетания предсердий, – проведение 2:1.

Пример 2: классическое трепетание предсердий с проведением 4:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW – отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
  • Частота волн F – около 240 в минуту, частота желудочковых ответов – 60 в минуту. АВ-узел проводит каждое четвертое сокращение, – т.е. это проведение 4:1. Обратите внимание – при объективном обследовании такого пациента пальпаторно вы определите абсолютно нормальный пульс!

Пример 3: трепетание предсердий с вариирующим проведением 2:1-3:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW. Частота волн трепетания F – около 300 в минуту.
  • Обратите внимание, что в основном проведение составляет 2:1, но в двух местах оно составляет 3:1.
  • Перед появлением эпизодов блокады 3:1 заметно смещение QRS относительно фазы F – желудочковый комплекс как-бы “сползает” на вершину F – это подобие периодики Венкебаха при AV-блокаде II ст. Мобитц 1. АВ-узел прогрессирующе истощается, и в какой-то момент блокирует на одну волну F больше, после чего возвращается к проведению 2:1.

Пример 4: трепетание предсердий + полная АВ-блокада (синдром Фредерика)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW, с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту.
  • Частота сокращений желудочков – 44 удара в минуту. Обратите внимание – желудочковые сокращения, в отличии от примеров 1 и 2, приходятся на разные фазы зубца F, но при этом сохраняют абсолютную ритмичность, в отличии от примера 3. То есть, в этом случае мы не можем говорить о проведении трепетания предсердий на желудочки. Единственное объяснение – это полная AV-блокада с замещающим ритмом из пучка Гиса.
  • Комбинацию трепетания/фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады в постсоветских странах принято называть “синдромом Фредерика”.

Пример 5: трепетание предсердий по часовой стрелке с вариабельным проведением

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CW (по часовой стрелке) – положительные F в II, III, aVF, отрицательные F в V1.
  • Частота волн F – около 300 в минуту, частота желудочковых ответов – около 110 в минуту, вариирует и не придерживается четкой пропорции проведения.

Пример 6: классическое трепетание предсердий с низкой частотой

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, C C W (против часовой стрелки) – отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
  • Частота волн F – около 206 в минуту, низкая частота желудочковых ответов – около 35-38 в минуту, вариирует.

Пример 7: атипичное трепетание предсердий

  • Атипичное трепетание предсердий – положительные F в II, III, aVF, V1.
  • Частота волн F – около 260 в минуту с вариирующей частотой проведения на желудочки.

Пример 8: трепетание предсердий с проведением 1:1

  • Фрагмент холтер-мониторирования. Трепетание предсердий, 200 в минуту, с нерегулярным проведением (волны F лучше всего заметны в канале CS-1) сменяется эпизодом регулярного проведения 1:1.

Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами

  • Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
  • Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами – это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
  • Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ – при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.

Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий

  • Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн “F” в отведениях II, III, aVF.
  • Однако если присмотреться к отведениям I и V1 – то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
  • Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.

Пример 11: ошибка интерпретации трепетания предсердий

  • ЭКГ, описанная предыдущим доктором как “синусовая тахикардия, синдром укороченного PQ”. Видны отмеченные доктором “зубцы Р”.
  • Если внимательно посмотреть на отведения II, III, aVF – то становится видна пилообразная изолиния с отрицательными зубцами.
  • В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.
  • У больного – типичное трепетание предсердий с проведением 2:1, которое было спутано с синусовой тахикардией.

Источники:

1. García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4

3. Interpretation of uncommon ECG findings in patients with atrial flutter. Mykhaylo S. Sorokivskyy, Ulyana P. Chernyaha-Royko. Heart, vessels and transplantation. 2017; 1. DOI: 10.24969/hvt.2017.6

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector