Лечение инфекционного эндокардита

Медикаментозное лечение инфекционного эндокардита

Цели лечения

  • Подавление инфекции эндокарда антибактериальной терапией или хирургическим удалением инфицированных тканей.
  • При необходимости – хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и внеклапанных деструктивных поражений сердца.
  • Лечение внесердечных осложнений.

Показания к госпитализации

  • Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
  • Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Медикаментозное лечение

  • Антибиотики не следует назначать до первичного взятия крови для бактериологических посевов.
  • Выбор антимикробной терапии определяется чувствительностью выделенного возбудителя. Схемы лечения, рекомендуемые в соответствии с возбудителями, представлены в табл. 1-4.
  • Подсчет дней рекомендуемой продолжительности курса лечения антибиотиками следует вести с первого дня, когда бактериологическое исследование крови даст отрицательный результат.
  • Когда возбудитель неизвестен, применяют режимы эмпирической терапии.
  • Лечение антибиотиками больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов после операции протезирования клапана следует проводить в соответствии с режимом лечения инфекционного эндокардита искусственных клапанов. Если при бактериологическом исследовании удалённых тканей сердца был получен рост микроорганизмов, после операции рекомендуется полный курс антимикробной терапии; при отсутствии роста продолжительность лечения может быть уменьшена на число дней лечения антибиотиками до операции.
Показания Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину

Больные не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина, без нарушения функции слухового нерва

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложнённое течение

Больные старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Средняя чувствительность к пенициллину или протезированный клапан

Нет аллергии на пенициллин и цефалоспорины

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Устойчивость к пенициллину

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 4 нед
+
гентамицин 3 мг/(кг х сут) (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед (7 дней стационарного лечения, далее возможно амбулаторное)

бензилпенициллин (дозу подбирают в зависимости от почечной функции)
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/а 4 нед

бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед + гентамицин
3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед
затем
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 2 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 нед

Возбудители Схема лечения
Энтерококки чувствительные к пенициллину или к гентамицину, нет аллергии на пенициллин

Устойчивые к пенициллину штаммы,
аллергия на пенициллин

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивые или или
высокоустойчивые к гентамицину ампициллин 12 г/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/в или в/м 4 нед
или
бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 4 нед

ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в
+
гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед

линезолид 1,2 г/сут в/в или внутрь в течение не менее 8 нед
или
имипенем/циластатин (тиенам*) 2 г/сут в/в
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
или
цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м
+
ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед
решение о раннем хирургическом лечении

Показания Схема лечения
Инфекционный эндокардит естественного клапана

Потенциальные чувствительные штаммы

Левосторонний и осложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит

Аллергия на пенициллин

Инфекционный эндокардит протезированного клапана

Метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 4 нед

оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кг х сут) 4-6 нед
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней

ванкомицин 30 мг/(кгхсут) в/в
+
рифампицин 300 мг/сут в/в
+
гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м 6-8 нед

Лечение инфекционного эндокардита

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение инфекционного эндокардита состоит из длительного курса антимикробной терапии. Хирургическое вмешательство может понадобиться при осложнениях, нарушающих биомеханику клапанного аппарата, или устойчивых микроорганизмах. Как правило, антибиотики назначаются внугривенно. Поскольку длительность терапии составляет 2-8 нед, внутривенные инъекции часто выполняют в амбулаторных условиях.

Активно устраняют любые источники бактериемии: проводят хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов, удаление чужеродных материалов и инфицированных устройств. Внутривенные катетеры (особенно центральные венозные) необходимо заменить. Если эндокардит развился у больного с недавно установленным центральным венозным катетером, его нужно удалить. Микроорганизмы, присутствующие на катетерах и других устройствах, скорее всего, не будут отвечать на антимикробную терапию, что приводит к неэффективности лечения или рецидиву. Если непрерывные инфузии используются вместо дробного болюсного введения препаратов, перерыв между такими инфузиями не должен быть слишком продолжительным.

Режимы антибактериального лечения инфекционного эндокардита

Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его устойчивости к антимикробной терапи. Начальное лечение до идентификации микроорганизма проводят антибиотиком широкого спектра действия, чтобы охватить все вероятные возбудители заболевания. Как правило, больные с нативными клапанами, не вводящие внутривенно наркотики, получают ампициллин по 500 мг/ч непрерывным внутривенным введением плюс нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч. Больным с протезированными клапанами назначают ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч плюс рифампицин по 300 мг внугрь каждые 8 ч. Лица, вводящие внутривенно наркотики, получают нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч. При всех режимах больные с аллергией на препараты пенициллинового ряда нуждаются в их замене на ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч. Лица, вводящие наркотики внутривенно, часто не имеют приверженности к лечению, продолжают принимать наркотики и имеют тенденцию быстро покидать стационар. Таким больным можно назначить короткий курс лечения с использованием внутривенного введения лекарственных средств или (менее предпочтительно) препаратов для приема внутрь. При правостороннем эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину золотистым стафилококком, эффективен нафциллин в дозе 2 г внутривенно каждые 4 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед, как и прием ципрофлоксацина внутрь по 750 мг 2 раза в день плюс рифампицин внутрь по 300 мг 2 раза в день. Левосторонний эндокардит не отвечает на 2-недельные курсы лечения.

Режимы антибиотикотерапии при эндокардите

Лекарственное срдество / Дозы для взрослых

Лекарственное средство / Дозы для взрослых, имеющих аллергию на препараты пенидиллинового ряда

Восприимчивые к пенициллинам стрептококки (МИК пенициллина G 0,1 мкг/мл), включая энтерококки и некоторые другие штаммы стрептококков

Гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч плюс бензилпенициллин (пенициллина G натриевая соль стерильная) 18-30 млн ЕД в день в/в или ампициллин 12 г/день в/в непрерывно либо 2 г через 4 ч в течение 4-6 нед ++

Десенсибилизация к пенициллинам.

Ванкомицин 15 мг/кг в/в (до 1 г) через 12 ч плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч в течение 4-6 нед

Пневмококки или стрептококки группы А

Бензилпенициллин(пенициллина G натриевая соль стерильная) 12-18 млн ЕДв день в/в непрерывно в течение 4 нед, если микроорганизмы восприимчивы к пенициллинам.

Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч в течение 4 нед для пневмококков с МИК пенициллина G > 2 мкг/мл

Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в в течение 4 нед через центральный венозный катетер (можно амбулаторно), если в анамнезе нет анафилаксии на пенициллины.

Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч в течение 4 нед

Штаммы золотистого стафилококка, устойчивые к оксациллину и нафциллину

Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12 ч – только этот антибиотик, если поражен нативный клапан, к нему добавляются гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 недели, рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч, если вовлечен протезированный клапан на 6-8 нед

Микроорганизмы группы НАСЕК

Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в на 4 нед.

Ампициллин 12 г/день в/в непрерывно или 2 г через 4 ч плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 4 нед

Цефтриаксон 2 г 1 раз в день в/в на 4 нед или на 2 нед, если одновременно больной получает гентамицин 1 мг/кг* в/в (до 80 мг) через 8 ч. У больного не должно быть в анамнезе анафилаксии на пенициллин

Бактерии кишечной группы

b-Лактамные антибиотики при доказанной чувствительности (например, цефтриаксон 2 г в/в через 12-24 ч или цефтазидим 2 г в/в через 8 ч) плюс аминогликозид (например, гентамицин 2 мг/кг* в/в через 8 ч) на 4-6 нед

Цефтазидим 2 г в/в через 8 ч или цефепим 2 г в/в через 8 ч или имипенем 500 мг в/в через 6 ч плюс тобрамицин 2,5 мг/кг через 8 ч на 6-8 нед; 5 мг/кг амикацина через 12 ч заменяет тобрамицин, если бактерии к нему чувствительны

Цефтазидим 2 г в/в через 8 ч или цефепим 2 г в/в через 8 ч плюс тобрамицин 2,5 мг/кг через 8 ч на 6-8 нед; 5 мг/кг амикацина через 12 ч заменяет тобрамицин, если бактерии чувствительны только камикацину

Устойчивые к пенициллинам штаммы Staphylococcus aureus

Больным с поражением левосторонних нативных клапанов: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч в течение 4-6 нед.

Больным с поражением правосторонних нативных клапанов: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч в течение 2-4 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед

Больным с протезированным клапаном: оксациллин или нафциллин 2 г в/в через 4 ч на 6-8 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед плюс рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч в течение 6-8 нед

Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 4-6 нед, если стафилококк восприимчив к оксациллину или нафциллину и если в анамнезе нет анафилаксии на пенициллины. Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 2-4 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед

Цефазолин 2 г в/в через 8 ч на 4-6 нед плюс гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 нед плюс рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч на 6-8 нед.

Ванкомицин 15 мг/кг в/в через 12ч – только этот антибиотик, если поражен нативный клапан, к нему добавляются гентамицин 1 мг/кг* в/в через 8 ч на 2 недели, рифампицин внутрь 300 мг через 8 ч, если вовлечен протезированный клапан на 4-6 нед

* Рассчитывают на идеальную, а не фактическую массу тела, если больной страдает ожирением. При назначении ванкомицина необходим контроль его концентрации в сыворотке крови, если доза превышает 2 г за 24 ч. ++ Если эндокардит энтерококковой этиологии длится более 3 мес и вызывает большие вегетации или вегетации на протезированных клапанах, лечение необходимо проводить более 6 нед. Некоторые клиницисты добавляют гентамицин 1 мг/кг в/в через 8 ч в течение 3-5 дней у больных с нативным клапаном.

Кардиохирургия клапанной патологии

Хирургическое лечение (хирургическая обработка, пластика клапана или протезирование) часто бывает показано при абсцессе, персистировании инфекции, несмотря на антимикробную терапию (постоянные положительные посевы крови или повторяющиеся эмболии), или тяжелой клапанной регургитации.

Выбор времени хирургического вмешательства требует клинического опыта. Если сердечная недостаточность, вызванная потенциально корректируемым поражением, усугубляется (особенно когда процесс вызван золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями или грибами), хирургическое лечение может требоваться сразу после 24-72-часового курса антимикробной терапии. У больных с протезированными клапанами хирургическое лечение может потребоваться в следующих случаях:

  • ТТЭ демонстрирует расщепление клапана или наличие околоклапанного абсцесса;
  • дисфункция клапана вызывает сердечную недостаточность;
  • обнаружены повторные эмболии;
  • инфекция вызвана антибиотико-устойчивыми микроорганизмами.

[1], [2], [3]

Реакция на лечение инфекционного эндокардита

После стартовой терапии больные с восприимчивым к пенициллинам стрептококковым эндокардитом обычно чувствуют себя лучше, и лихорадка уменьшается в течение 3-7 дней. Лихорадка может сохраняться по другим, не имеющим отношения к инфекции, причинам (например, из-за лекарственной аллергии, флебита, образования инфаркта вследствие эмболии). Больные со стафилококковым эндокардитом обычно медленнее отвечают на лечение.

Рецидив в большинстве случаев происходит в течение 4 нед. Иногда эффективна повторная антибиотикотерапия, в других случаях необходимо хирургическое лечение инфекционного эндокардита. У больных без протезированных клапанов возобновление эндокардита через 6 нед обычно бывает результатом новой инфекции, а не рецидива. Даже после успешной антимикробной терапии стерильные эмболии и разрывы клапана могут встречаться в течение 1 года.

Бактериальный эндокардит – тяжелое инфекционное заболевание

Бакэндокардит относится к инфекционным заболеваниям. Инфекционные заболевания сами по себе опасны своими последствиями, но в данном случае речь идет о воздействии инфекции на сердце, что значительно осложняет возможные последствия болезни. По статистике заболевание распространено во всех странах мира, однако по какой-то причине в Европе и в постсоветских странах заболеваемость выше всего (около 15 случаев на каждые сто тысяч населения).

Вроде заболеваемость не такая и высокая, однако смертность составляет от 15 до 45 процентов, что достаточно много. Следует обратить внимание, что смертность сильно зависит от причины заболевания и своевременности начала лечения.

Что такое бакэндокардит

Любой организм не может быть полностью защищен от попадания опасных микроорганизмов. В случае проникновения в кровь бактерий, возникает опасное и тяжелое заболевание – эндокардит, связанное с воспалением внутренней оболочки сердца. Мембрана сердца (оболочка) носит название эндокарда. В данном случае, поражению может быть подвержен как клапанный, так и пристеночный эндокард.

Бакэндокардит или иначе бактериальный эндокардит связан с септическим (инфекционным) поражением оболочки сердца, когда бактерии (чаще всего стрептококки, стафилококки, энтерококки, а также другие), находящиеся в организме, попадают в мембрану и начинают активное размножение. Также, к микроорганизмам, которые влияют на образование эндокардита, относят грибы. Часто можно встретить и другие названия заболевания, возникающего под воздействием бактерий: инфекционный эндокардит или септический эндокардит.

Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но по статистике представители мужского пола болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Классификация бакэндокардита

Статистика говорит, что характер заболевания может быть различным в зависимости от длительности и тяжести его развития. Принято разделять бакэндокардит на три вида:

Длительность острого инфекционного эндокардита достигает срока до двух недель. Заболевание в качестве последствий развивает порок клапанного аппарата.

Степень осложнения подострого инфекционного эндокардита немного выше, поэтому его протяженность может достигать трех месяцев. Характеризуется заболевание образованием различного рода язв на клапанах миокарда и тромботических приростов.

Что касается последней стадии, то такое инфекционное заболевания практически не поддается лечению, и симптомы преследуют больного годами. Хронический бактериальный эндокардит появляется при наличии у матери хронического инфекционного заболевания.

Существует классификация данного заболевания еще по одному признаку – наличие или отсутствие фонового заболевания.

  • При ревматическом пороке сердца, когда клапаны хотя бы раз уже повреждались, может возникнуть вторичный инфекционный эндокардит. Риск появления вторичного заболевания максимален, так как в оболочке сердца уже имеется не устранённый до конца воспалительный процесс. Более 90% пациентов, на основании уже имеющих поражений, заработали данный диагноз.
  • Первичный инфекционный эндокардит возникает на неповрежденных (интактных) клапанах. Это может произойти в случае, если организм переносит осложнения после такого заболевания как ОРВИ или на фоне стрессов и переутомлений. Статистика говорит, что около 6% случаев заболеваний связано с первичным эндокардитом.

Также эндокардит может быть париетальным фибропластическим эозинофильным (эндокардит Леффлера). Такое заболевание приводит к утолщению или сужению камер сердца.

В результате может возникнуть сердечная недостаточность. Выделяют три стадии:

  • острая. Она длится на протяжении 6 – ти недель. Воспалительные процессы охватывают желудочки и сердечную мышцу. Возникают отмершие клетки.
  • тромботическая. На эндокарде левого и правого желудочков возникают тромбы. Происходит развитие очагового склероза и рост молодой соединительной ткани.
  • стадия фиброза. На данном этапе можно заметить сужение сердечных камер и возникновение признаков порока сердца.

Симптомы и признаки бакэндокардита

Признаки инфекционного заболевания достаточно разнообразны и определяются различными внутренними и внешними факторами:

  1. иммунитет пациента;
  2. вид возбудителя;
  3. количество бактерий в кровеносной системе;
  4. состояние здоровья больного.

Для полноты картины, симптомы инфекционного заболевания можно обобщить в следующих, наиболее ярких проявлениях:

  • обильное головокружение, признаки тошноты, расстройство желудка;
  • лихорадка;
  • повышение температуры тела, вплоть до 40 градусов;
  • различного рода высыпания на слизистых и кожных оболочках;
  • сильная деформация конечностей;
  • нарушение дыхательной системы в виде отдышки;
  • сухой и обильный кашель;
  • бледный и желтовато-серый цвет кожи (такой симптом встречайся у детей);
  • боль в суставах и мышцах;
  • неожиданная и быстрая потеря веса без определенных причин;
  • недомогание: слабость, сонливость, нарушение внимания;
  • нарушение сна;
  • озноб.

{SOURCE}

Читать еще:  Покалывание в области сердца
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector