Антиаритмики при мерцательной аритмии

Препараты назначаемые при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия относится к наиболее часто встречающимся нарушениям сердечного ритма. Она представляет собой в большинстве случаев не несущую смертельной угрозы проблему с сердцем. Это фибрилляция предсердий с хаотичной частотой сокращений.

В норме аритмия не несет непосредственной угрозы жизни пациента, но в сочетании с рядом других поражений органа может стать причиной развития опасных заболеваний, способных сделать человека инвалидом или вызвать гибель.

Если систематически не обращать внимания на нарушения сердечной деятельности, последний приступ может оказаться летальным.

Еще совсем недавно подобные заболевания, включая аритмии, считались патологиями пожилого возраста. Но число случаев, в которых проблемы обнаруживаются у представителей современного поколения, с каждым годом возрастает. Это обуславливает необходимость своевременного качественного лечения состояния.

Риск для жизни несут такие виды аритмии, как пароксизмальная тахикардия, то есть резкое ускорение пульса и брадикардия – его замедление.

Для лечения используются специальные антиаритмические препараты при мерцательной аритмии, которые подбираются в зависимости от тяжести состояния больного и уровня угрозы для жизни.

В связи с высоким риском образования тромбов при этом состоянии больным назначают медикаменты, способные эффективно разжижать кровь – Гепарин, Варфарин, Аспирин и другие.

Особенности подбора препаратов

Выбор лекарственных средств для терапии любого серьезного заболевания, тем более для проблем с сердцем – прерогатива профильного специалиста. Самолечение в такой ситуации недопустимо и крайне рискованно.

Терапия напрямую связана с причиной развития заболевания. Таких факторов много, поэтому лечение полностью зависит от того, что спровоцировало поражение. Врач назначит препараты, справляющиеся с исходным заболеванием, и помогающие вылечить мерцательную аритмию, наладить стабильную работу сердца.

Методики терапии подбирают в зависимости от тяжести патологии, общего состояния здоровья пациента, его возраста, наличия отягощающих нарушений работы органа. В основном применяется консервативное медикаментозное лечение, но в тяжелых случаях или при наличии сочетанных проявлений, отсутствия реакции на медикаменты может использоваться и оперативное вмешательство.

При диагностированной аритмии для врача главное выбрать такой препарат, который будет поддерживать правильное сердцебиение и нормальную частоту пульса. Все медикаменты подбираются строго индивидуально под конкретного пациента.

Выполнить такую задачу может только очень опытный медик с хорошей подготовкой и практическими наработками. Сложность выбора эффективных таблеток состоит в том, что большинство антиаритмических препаратов плохо сочетаются между собой и с другими лекарственными средствами, назначение которых может быть необходимо для больного.

Некоторые медикаменты способны спровоцировать острую аллергическую реакцию, поэтому в первый раз пациенту дают небольшую дозу под внимательным наблюдением персонала. Если все проходит благополучно, можно начинать полноценное использование препарата.

Выбор средств также зависит от того, какая форма заболевания имеется у человека. Различают три такие разновидности:

  • Появившаяся впервые пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия.
  • Повторно проявившееся заболевание.
  • Постоянно присутствующее состояние.

Выбирая препараты для лечения мерцательной аритмии, врач много внимания уделяет их взаимодействию с другими медикаментами, так как некоторые лекарства сами способны вызывать приступы заболевания.

Острое состояние обычно купируется при помощи инъекций для быстродействия, а затем пациента переводят на таблетированные средства.

Список таких препаратов достаточно широк и состоит из следующих медикаментов:

  • Пропафенон (пропанорм).
  • Кордарон (амиодарон).
  • Дронедарон.
  • Ибутилид.
  • Новокаинамид.
  • Дофетилид.
  • Флекаинид.
  • Соталол.
  • Хинидин.
  • Аймалин.
  • Бета-адреноблокаторы (Обзидан, Изоптин).
  • Антагонисты кальция из группы Верапамила.
  • Гликозиды (препараты наперстянки-дигиталиса).
  • Медикаменты, направленные на снижение частоты сердечного пульса, но неспособные его восстановить.
  • Противотромбозные средства (Аспирин, Гепарин, Варфарин, Ксарелто, Продакса и так далее).

Применение медикаментов должно быть очень осторожным и только по назначению лечащего кардиолога. Антиаритмические препараты на первых порах назначают стационарно, чтобы иметь возможность наблюдать за состоянием больного.

Это связано с тем, что ряд лекарств от аритмии сами способны провоцировать подобное состояние у некоторых людей либо при взаимодействии с другими средствами.

Поэтому врач обязательно должен знать, какие таблетки принимает его пациент, чтобы избежать медикаментов, противопоказанных в той или иной конкретной ситуации.

Классификация лекарств от мерцательной аритмии

Все использующиеся препараты при мерцательной аритмии сердца можно разделить на три основных класса:

  • Средства для нормализации сердечного ритма. При остром приступе используются в стационаре, основные препараты из этой группы – Пропафенон и Кордарон, а также Соталол, Новокаинамид, Дронедарон, Ибутилид, другие лекарства. Одним из эффективных средств считается Хинидин, но он способен вызвать аллергию, а также запрещен для приема с тяжелыми повреждениями миокарда. Кордарон нельзя использовать в том случае, если у больного имеется патология щитовидной железы, высокая восприимчивость к йоду, нарушения электролитного баланса, атриовентрикулярная блокада.
  • Препараты при мерцательной аритмии, применяемые для контроля частоты сердечных сокращений и предотвращения развития тахикардии. Чаще всего используются бета-адреноблокаторы типа Обзидана, Изоптина и других средств. Их не включают в лечение у пациентов с нестабильной гемодинамикой из-за высокого риска падения артериального давления. Применяются также соли калия и препараты дигиталиса, но Дигоксина следует избегать при наличии синдрома перевозбуждения желудочков.
  • Средства против развития тромбозов – препараты для разжижения крови. Из-за того что сердце сокращается неравномерно, оно «откачивает» не всю кровь. Она собирается в сосудах, что приводит к образованию сгустков. Если процесс длительный или достаточно активный, человеку грозит возникновение плотных тромбов. Перемещение или «отрыв» приводит к закупорке сосуда. Если это происходит в жизненно важном органе, последствия могут быть очень печальными, вплоть до летальных случаев (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия). Чтобы избежать негативного воздействия на сворачивание крови, в помощь основным препаратам врач назначает разжижающие кровь медикаменты. Чаще используется аспирин как «мягкое» средство при слабо выраженных проявлениях заболевания и с профилактической целью. При более серьезных поражениях используется Варфарин и другие препараты.

Огромную роль в улучшении состояния пациента и в предотвращении углубления проблемы, развития других заболеваний играет профилактика.

Человеку нужно отказаться от вредных привычек – курения и употребления алкоголя.

Также важно вести здоровый образ жизни, двигаться, организовать правильно сбалансированное питание, снизить избыточный вес – это плохо влияет на сердечную мышцу.

Необходимо избегать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок, при этом не лишать себя нормальной подвижности и умеренных занятий посильными видами спорта. Отлично подойдут прогулки на свежем воздухе, плавание и йога, пилатес.

Потребуется уделить внимание и меню. Желательно отказаться от искусственной пищи и фастфуда, сократить объем твердых жиров и ввести в рацион жирную океаническую рыбу. Столь же полезно увеличение количества фруктов, овощей и ягод за счет уменьшения белого хлеба, сдобы и сладостей.

Своевременное лечение аритмии поможет сохранить здоровье и не позволит развиться другим опасным заболеваниям.

Таблетки при лечении мерцательной аритмии

Для лечения аритмии используется не только хирургический метод, но и различные препараты, направленные на стабилизацию ритма, разжижение крови и восстановление нормальной работы сердца. Медикаменты назначаются комплексно после тщательной диагностики, врач определяет задачи терапии, следит, чтобы антиаритмические препараты при мерцательной аритмии несли пользу организму. Дополнительной мерой является и контроль – нужно тщательно следить, чтобы заболевание не переросло в более опасную стадию.

Читать еще:  Экстрасистолия причины лечение

Принципы и особенности медикаментозного лечения

Лечение мерцательной аритмии заключается в выполнении трех основных задач:

  1. Контроль сердечного ритма – лекарства назначаются, если пациента беспокоят кратковременные приступы, а предсердия и сама мышца не имеют патологических изменений;
  2. Контроль ритма сокращения желудочков. Лечение направлено на стабилизацию работы, а также переход болезни в восстанавливающую форму. Медикаменты подойдут для людей, у которых уже есть вторичные изменения мышцы, увеличены размеры предсердия;
  3. Контроль над свертываемостью крови – дело в том, что при мерцательной аритмии сердца велик риск образования тромбов в сосудах. Врач применяет средства, разжижающие кровь.

Дополнительно применяются препараты, которые исключают первопричины нарушений. К примеру, пациенту придется принимать средства от повышенного давления. Но такие мероприятия всегда проводятся комплексно, чтобы повысить эффективность лечения.

Группы препаратов, используемых в медицине

Так как аритмия сердца лечится только при комплексном подходе, врачи назначают сразу несколько групп препаратов, имеющих разные задачи. Какое средство выбрать, зависит от продолжительности приступа и общей клинической картины. Так, если симптомы не проходят более суток, список таблеток для приема, вероятнее всего, будет увеличен, ведь возрастает риск образования тромбов. Для лечения используют бета-адреноблокаторы, антиаритмики, антикоагулянты, антиагреганты и кальциевые блокаторы.

Действие бета-адреноблокаторов

Эта группа препаратов используется, чтобы снизить чувствительность рецепторов и сократить сердечный ритм. Препараты уменьшают количество ионов калия в крови, за счет чего снижается артериальное давление и сокращается пульс. Лекарства исключают мерцание и трепетание сердца, снимая мышечное возбуждение.

Наиболее часто используется несколько самых популярных и эффективных средств:

  • Атенолол – снижает давление, успокаивает пациента, нормализует самочувствие, помогает сократить биение сердца. Выпускается в виде таблеток, которые нужно принимать ежедневно;
  • Анаприлин – препарат снижает ЧСС и пульс, восстанавливает работу нервной системы, используется в течение длительного времени;
  • Беталок – применяется для купирования заболевания, чтобы снизить давление и исключить вероятность осложнений;
  • Бипрол – препарат, который предотвращает новые приступы, применяется курсом для лечения аритмии;
  • Метопролол – снижает давление и частоту сердечных сокращений, позволяет избежать тяжких последствий в виде инфаркта, выпускается в форме таблеток и растворов для внутривенных инъекций;
  • Обзидан – стабилизирует работу сердца, является профилактикой приступов мигрени и тахикардии, принимается каждый день длительным курсом.

Главное, что нужно запомнить при лечении – принимать таблетки следует исключительно по назначению врача, не занимаясь самолечением. Именно поэтому большинство средств в аптеке отпускаются только по рецепту.

Бета-адреноблокаторы применяются, чтобы восстановить работу нервной системы и сердечной мышцы, они исключают трепетание, воздействуют только на конкретные участки миокарда.

Антиаритмики и их назначение

Основные используемые антиаритмические препараты при мерцательной аритмии имеют цель снизить возбудимость в сердце и улучшить проводимость импульсов в предсердиях. Назначают их в том случае, если у пациента наблюдаются трепетания. Лекарства позволяют восстановить нормальные промежутки между ударами миокарда, оказывают расслабляющий эффект на сосуды, расширяют их и понижают давление. Они являются эффективным и универсальным средством для лечения.

В числе наиболее используемых препаратов встречается:

  • Новокаинамид – обычно используется внутривенно, чтобы купировать приступ и снизить артериальное давление. Препарат нужно вводить медленно, так как он сразу же начинает свою работу и может вызвать патологические изменения в крови. Редко пациенты отмечают головокружение и спутанность сознания – побочные эффекты от приема;
  • Дизопирамид – снижает сердечный выброс, сужает сосуды, обеспечивает блокаду калиевых каналов, замедляет проходимость импульсов, за счет чего восстанавливается работа мышцы. Применять его нельзя при кардиогенном шоке, может вызвать гипотонию и депрессию, а также расстройство кишечника;
  • Гилуритмал – оказывает гипотензивный эффект, блокирует натриевые каналы, увеличивает продолжительность сокращений в предсердиях и желудочках, снижает возбуждение сердца. В редких случаях вызывает тошноту и тяжесть в области желудка;
  • Хинидин – восстанавливает синусовый ритм, уменьшает фибрилляцию предсердий, стабилизирует их работу. Назначают лекарство в форме таблеток, однако прием должен проходить под контролем врача. Хинидин способен вызвать тахикардию, как побочный эффект, его не используют при сердечной недостаточности и некоторых других проблемах с сердцем;
  • Кордарон – выпускается в виде таблеток, является профилактикой рецидива и аритмической смерти, восстанавливает ритм, снижает функцию выброса левого желудочка.

Все указанные препараты запрещено принимать в период беременности и лактации, чаще всего врачи назначают эти лекарства с осторожностью и детям, так как их клиническая безопасность не установлена в полной мере для этой категории пациентов.

Антикоагулянтная терапия

Наиболее часто пациентам назначаются антикоагулянты при мерцательной аритмии. Эти препараты снижают риск появления тромбов и закупорки сосудов. Лекарства применяются при длительных приступах, когда болезнь прогрессирует, а ритм не нормализуется в течение нескольких суток. При таких явлениях образование сгустков в крови – не редкость, а прием препаратов позволяет уменьшить выработку тромбина.

В число самых популярных средств этой группы вошли:

  • Варфарин – выпускается в форме таблеток, начинает действовать через 2 суток после приема, а лечебный эффект наступает через 7 дней. Это лекарство запрещено при болезнях почек и при недостатке протеина в организме;
  • Неодикумарин – предотвращает образование сгустков и воспаление вен, закупорку сосудов, появление тромбов. На начальных стадиях доза составляет до 0,9 грамм в сутки, при нормализации ситуации прием продолжается, но в меньших количествах;
  • Аценокумарол – препарат непрямого действия, который восстанавливает сворачиваемость крови, связывается с белками и препятствует гемокоагуляции. Эффективность наблюдается спустя сутки, а через 3-4 дня индекс образования тромбов приходит в норму.

Антикоагулянтная терапия при нарушении ритма и фибрилляции предсердий крайне важна, чтобы избежать осложнений, в том числе летального исхода из-за закупорки сосудов. Такие лекарства носят и профилактический характер, применяясь кратковременно.

Антиагреганты: самые популярные средства

Эта группа препаратов так же разжижает кровь, предотвращая появление тромбов, однако механизмы воздействия отличаются. Активные вещества предотвращают склеивание тромбоцитов, расширяют сосуды и борются со спазмами. Чаще всего их назначают в качестве вспомогательного средства для антикоагулянтов, чтобы повысить эффективность лечения.

Самые популярные антиагреганты:

  • Аспирин – наиболее простое и известное всем средство является и самым действенным в этом списке. Препарат активно препятствует повышенной сворачиваемости крови и появлению тромбов;
  • Дипириламол – расширяет сосуды, является профилактическим средством;
  • Тиклопидин – при аритмии назначается нечасто, основанная его цель – профилактика образования тромбов;
  • Тирофибин – антиагрегантное средство, блокирующее рост тромбоцитов, назначается совокупно с гепариновыми препаратами.
  • Эптифибатит – предотвращает склеивание тромбоцитов.

Одним из новых и эффективных средств этой группы является препарат Брилинт – антиагрегант с обратимым рецептором. Важно понимать, что указанные лекарства не могут разрушить тромбы, они лишь препятствуют появлению сгустков, улучшают работу средств других групп.

Кальциевые блокаторы

Еще одни средства от мерцательной аритмии – кальциевые блокаторы, которые помогают увеличить силу сердечных импульсов и уменьшить промежутки между ударами. Их назначают в том случае, если нарушена проходимость в желудочках и предсердиях, а импульсы поступают неравномерно из-за разной их силы и частоты.

Читать еще:  Неполная блокада пнпг

Чаще всего используются такие препараты, как:

  • Дигоксин – препарат при мерцательной аритмии нормализует сердечный ритм и работу миокарда, исключает такие негативные симптомы, как одышка и появление отеков. Лечение проводится ежедневно по выбранной врачом схеме, самостоятельно принимать таблетки с общепринятой дозировкой не следует;
  • Целанид – мочегонный препарат, сокращающий сердечный ритм. Он устраняет отечность, положительно воздействует на работу почек. Используется в форме таблеток для длительного приема, в виде инъекций – для купирования приступов;
  • Верапамил – механизм работы заключается в блокировки каналов, расположенных в области миокарда, бронхов, в клетках сосудов. Препарат нормализует ток ионов внутри клеток, уменьшает силу и частоту сокращений сердца, благодаря чему потребность главной мышцы в кислороде становится слабее.

В профилактических целях назначается Панангин – препарат, восполняющий дефицит калия и магния, он так же назначается для улучшения восприятия других лекарств этой группы.

Указанные лекарственные средства не используются при пониженном давлении, брадикардии выраженной формы, беременности. В качестве побочных эффектов могут наблюдаться нарушения стула, головокружение и увеличение массы тела.

Лечение мерцательной аритмии проводится под наблюдением врача. Таблетки – это консервативный метод, используемый, если нет риска развития серьезных патологий или остановки сердца. При комплексном подходе болезнь можно устранить, правда, процесс лечения занимает продолжительное время.

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Вплоть до 80-х годов прошлого века большинство антиаритмических препаратов (ААП) было направлено на лечение желудочковых аритмий. Однако, с тех пор, развитие антиаритмической терапии сконцентрировалось на лечении мерцательной аритмии (МА). Было доказано, что следующие фармакологические средства являются эффективными для кардиоверсии и поддержания синусового ритма: блокаторы натриевых каналов IA класса (хинидин, прокаинамид и дизопирамид) и IC класса (флекаинид и пропафенон IR и SR) а также агенты III класса (соталол, дофетилид и амиодарон) (1). Кроме того было показано, что внутривенная форма ибутилида – эффективна для прекращения пароксизмов мерцательной аритмии . В настоящее время препараты IA класса используются значительно реже: это связано с их побочными органотоксическими эффектами, выраженным проаритмическим потенциалом и недостаточными данными по отношению надежности этих препаратов при наличии структурных сердечных заболеваний. В свою очередь, препараты IC класса могут использоваться у пациентов с незначительными структурными сердечными заболеваниями или же без таковых. Однако имеются случаи возникновения тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) при лечении соталолом и дофетилидом, а клиническое использование амиодарона ограничено его органо-токсическим воздействием. Вследствие вышеописанных ограничений в использовании ААП, необходим дальнейший поиск более эффективного и надежного лечения мерцательной аритмии .

Идеальный ААП для лечения МА должен бы обладать следующими свойствами: подавлять автоматизм, возникающий в 4-й фазы потенциала действия и являющийся предсердным триггером; удлинять предсердный рефрактерный период; замедлять внутрипредсердную проводимость; быть селективным по отношению к предсердиям, избегая таким образом желудочкового проаритмического эффекта; удлинять рефрактерность и снижать проводимость через АВ-узел, способствуя адекватному контролю частоты сердечных сокращений; иметь достаточно продолжительный период полувыведения, для приема этого препарата 1 раз в день; обладать низкой вероятностью проаритмических и побочных эффектов; быть надежным при лечении больных со структурными сердечными заболеваниями; не иметь значительного негативного инотропного эффекта, ни взаимодействия с другими препаратами.

В настоящее время антиаритмическое фармакологическое развитие идет в различных направлениях (2). Во-первых, начат анализ неизученной до сих пор антиаритмической эффективности таких известных препаратов, как карведилол (3). Во-вторых, ведутся работы по модификации существующих уже антиаритмических препаратов, таких как амиодарон, для улучшения их эффективности и надежности. В-третьих, развиваются ААП с новыми терапевтическими механизмами, которые бы позволили повысить эффективность лечения. И в конечном счете, изучается возможность подавления мерцательной аритмии с помощью таких препаратов (не относящихся к ААП) как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы HMG CoA редуктазы и рыбий жир.

Карведилол обладает зависящими от дозы антиадренергическими (р1, р2 и а) свойствами. Кроме того, этот препарат владеет мембраностабилизирующей активностью (подобно ААП IA класса); удлиняет реполяризацию, блокируя калиевые каналы (подобно ААП III класса); а также ингибирует кальциевые каналы L-типа (подобно ААП IV класса) (3).

Карведилол блокирует различные калиевые каналы, ответственные за реполяризацию. При этом он воздействует на быстрые и медленные активирующие компоненты замедленного выпрямляющего (delayed rectifier current – /Kr и /Ks) и кратковременного выходящего калиевого токов (transient outward current – /to). Данный препарат не влияет на входящий выпрямляющий ток (inward rectifier current – /KI), который увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период при повторном возбуждении (4-6). Карведилол снижает частоту желудочковых сокращений и проводимость через АВ-узел и при этом не имеет проаритмогенной активности.

Многие исследования показали эффективность карведилола в лечении мерцательной аритмии , что частично объясняется неадренергическими свойствами препарата. Так, при лечении пациентов, подвергшихся кардиоверсии, на протяжении 1-летнего периода следования карведилол показал снижение риска рецидивов МА на 14% (по сравнению с бисопрололом) (7). При исследовании пациентов после операции на сердце, МА возникла у 8% больных, принимающих карведилол и у 32% – метопролол или атенолол, что соответствует снижению риска МА на 75% (8). В другое клиническое контролируемое плацебо испытание были включены пациенты с хронической формой МА и произвелось их наблюдение за 6 недель до и после программированной электрической кардиоверсии. Эти больные получали карведилол, амиодарон или вовсе не принимали ААП. Кардиоверсия была успешной у 87% пациентов, принимающих карведилол; у 94% – амиодарон; и лишь у 69% больных, не получающих антиаритмические препараты. Пациенты, принимающие карведилол или амиодарон (по сравнению с группой без ААП), имели более продолжительные интервалы фибрилляторного цикла до кардиоверсии и более длительный рефрактерный период через 5 минут после данной процедуры. Рецидивы мерцательной аритмии , на протяжении первых 7-и дней, чаще возникали в группе пациентов, не получающих антиаритмическую терапию (44%), по сравнению с карведилолом (29%) или амиодароном (19%) (9). Доказательства подавления МА с помощью карведилола были приведены в клиническом испытании CAPRICORN (10). Кроме того, этот препарат (подобно другим бета-адреноблокаторам) замедляет частоту сокращения желудочков как при изолированном его использовании, так и при сочетании с дигоксином (11).

Читать еще:  Желудочковая экстрасистолия что это такое последствия

Новые антиаритмические препараты

С той или иной степенью специфичности, воздействие многих экспериментальных препаратов со свойствами III класса направлено на различные калиевые каналы. Некоторые из этих препаратов способны блокировать и другие ионные каналы (см.таблицу 1) (12-18). В последнее время ученые сумели блокировать сверх быстрый выпрямляющий калиевый ток (/Kur), существующий лишь в предсердиях, достигая таким образом специфичности воздействия на предсердия и избегая риска тахикардии типа «пируэт», которая возникает по причине удлинения желудочкового потенциала действия. Другой возможностью специфического воздействия на предсердия является блокада зависимого от ацетилхолина калиевого тока (/KAch).

Таблица 1: Экспериментальные антиаритмические средства (механизмы действия)

Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС

До настоящего времени не опубликовано результатов изучения влияния различных антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца у больных с нарушениями ритма сердца. В то же время эффективность подбора антиаритмической терапии может быть повышена, если при этом учитывать индивидуальные особенности сердечно-сосудистой системы, характер гемодинамических нарушений, течение основной и сопутствующей патологии. Такой подход позволит снизить роль «слепого эмпиризма» при лечении сердечных аритмий и объективно обосновать выбор адекватных схем, уменьшив при этом частоту возможных осложнений, включая проаритмию.

Нами разработана методика подбора антиаритмических препаратов при пароксизмальной и постоянной мерцательной аритмии с учетом динамики вариабельности ритма сердца в процессе лечения. Критерием оценки изменений у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией является отсутствие пароксизмов при исходном и последующем холтер-мониторировании.

Анализ вариабельности ритма сердца у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией проводится на фоне синусового ритма и не имеет принципиальных отличий от общепринятого при ИБС. Увеличение показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSfl, NN 50) можно рассматривать как благоприятный прогностический признак.

В группе пациентов, получавших β-адреноблокаторы, одновременно с антиаритмическим действием отмечается рост вариабельности ритма сердца, что свидетельствует о положительном влиянии на ВНС. Достижение эффекта при пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью препаратов 3-го класса сопровождается менее выраженным увеличением показателей. При этом прирост на 20% и более на фоне положительного результата свидетельствует о стойкости клинического ответа. Снижение вариабельности в процессе дальнейшего наблюдения до исходных величин или менее, в первую очередь, SDNNi, RMSSД, NN 50, предшествует утрате эффекта при лечении как β-адреноблокаторами, так и препаратами 3-го класса.

Влияние средств 1-го класса (этацизин, пропафенон) на вариабельность ритма сердца неоднородно. Прием этацизина не сопровождается изменением вариабельности ритма сердца по сравнению с исходными данными. На фоне применения пропафенона отмечается тенденция к повышению вариабельности ритма сердца, при этом имеет место снижение показателей до исходных или даже ниже за 1-1,5 месяца до утраты антиаритмического эффекта.

Таким образом, на фоне ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией при снижении исходных значений вариабельности ритма сердца по сравнению с нормой (табл.) лечение целесообразно начинать препаратами 2 или 3-го класса. Увеличение RMSSD,SDNNi и NN50 является прогностическим критерием стойкости положительного ответа. Выявляемое в процессе терапии снижение показателей является предиктором утраты эффекта, что требует своевременной коррекции схемы лечения. При отсутствии положительного результата возможно назначение препаратов 1-го класса. Если нет брадикардии, желательно их сочетание (особенно этацизина) с β-адреноблокаторами, доза которых подбирается с учетом ЧСС. При нормальных исходных данных вариабельность ритма сердца анализируют другие факторы (состояние проводящей системы сердца, ионный баланс, результаты ЭхоКГ).

При постоянной мерцательной аритмии вариабельность кардиоциклов объясняется отсутствием единого водителя ритма. Частота желудочковых сокращений определяется проведением хаотически поступающих импульсов через АВУ. В этом случае предпочтительнее использовать понятие вариабельности желудочковых сокращений (ВЖС). Полученные данные не должны интерпретироваться по аналогии с синусовым ритмом и требуют отдельного изучения. При лечении контроль вариабельности желудочковых сокращений также имеет важное значение. Повышение показателей свидетельствует об увеличении иррегулярности сердечного ритма, что может усугублять неблагоприятный гемодинамический эффект мерцательной аритмии.

В группе больных ИБС с постоянной мерцательной аритмией, получавших β-адреноблокаторы, нормализация ЧСС часто сопровождается усилением иррегулярности сердечного ритма. Это может быть одной из причин слабости, недомогания, плохой переносимости физических нагрузок. Все это требует осторожности при назначении β-адреноблокаторов в качестве монотерапии для уменьшения ЧСС. Контроль эффективности лечения должен проводиться с учетом вариабельности желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50). При увеличении как минимум трех параметров более чем на 50% необходима коррекция терапии даже при нормальных значениях среднесуточной ЧСС, особенно при наличии клинической симптоматики.

Назначение дигоксина (0,25 мг/сут) приводит к редукции SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50 на фоне умеренного снижения ЧСС, отражающей уменьшение иррегулярности сердечного ритма. Это сопровождается улучшением самочувствия, регрессированием сердечной недостаточности. Такая динамика может быть связана не столько с положительным инотропным действием малых доз дигоксина, сколько с его модулирующим влиянием на проводимость в АВУ. Однако при выраженной тахисистолии не всегда удается нормализовать среднесуточную ЧСС.

Сочетание β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов (СГ) приводит к достаточному снижению ЧСС без достоверных изменений вариабельности желудочковых сокращений и представляется оптимальным у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии в том случае, когда монотерапия сердечными гликозидами не дает достаточного уменьшения ЧСС.

Препараты 3-го класса (амиодарон, соталол) наиболее показаны при наличии сопутствующих нарушений ритма (частая, политопная экстрасистолия, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии). Их назначение приводит к снижению ЧСС и не влияет на вариабельность желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50).

Контроль ЧСС при постоянной мерцательной аритмии следует начинать с β-адреноблокаторов в случае выраженной тахисистолии при исходном холтер-мониторировании (среднесуточная ЧСС более 130 уд./мин). При повышении вариабельности желудочковых сокращений на фоне приема β-адреноблокаторов более чем на 50%, даже при нормальной среднесуточной ЧСС во время контрольного исследования, рекомендуется их замена препаратами 3-го класса или дополнительное назначение дигоксина. Начальная монотерапия сердечными гликозидами показана при среднесуточной ЧСС, не превышающей 120 уд./мин, и высоких RMSSD, SDNNi и NN 50, особенно при наличии признаков сердечной декомпенсации. При этом необходим контроль среднесуточной ЧСС в процессе лечения. Если не удается достичь оптимальной средней ЧСС (70-90 уд./мин) несмотря на снижение RMSSD, SDNNi и NN 50, рекомендовано сочетание сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами.

Вышеизложенные рекомендации приведены в виде алгоритма подбора терапии у пациентов с мерцательной аритмией в Приложениях 1 и 2.

=================
Вы читаете тему:
Вариабельность ритма сердца и ее роль в оценке эффективности лечения мерцательной аритмии

1. Анализ вариабельности ритма сердца.
2. Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС.

Корнелюк И. В., Никитин Я. Г. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: “Медицинская панорама” № 8, октябрь 2003.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector