Диффузное нарушение процесса реполяризации сердца

Что такое нарушение процессов реполяризации в миокарде: от чего возникают, как проявляются, чем опасны и как нужно лечить

Нарушение реполяризации в миокарде – это электрокардиографический феномен, обнаруживаемый у многих людей. Чтобы разобраться, что же вообще значит понятие «реполяризация», нужно обратиться к базовой физиологии.

Что это такое

Сердце человека состоит из 2 типов клеток – типичных кардиомиоцитов (мышечные клетки, обеспечивающие сокращение) и атипичных кардиомиоцитов (генерирующих и проводящих нервный импульс). Благодаря деятельности последних сердце способно к постоянному и ритмичному сокращению. Это называется автоматизмом.

В момент, когда сердце находится в покое (не сокращается), снаружи мембраны кардиомиоцитов располагаются положительно заряженные частицы (катионы), а внутри – отрицательно заряженные (анионы).

Когда ионы начинают перемещаться через специальные каналы, заряд мембраны меняется (внутри на «+», снаружи на «-»). Как только разница зарядов достигает определенной величины, генерируется волна возбуждения (происходит деполяризация), которая передается мышечным клеткам, и сердце сокращается. Затем ионы возвращаются на свое прежнее место (миокард расслабляется), и цикл вновь повторяется. Этот момент обратного перемещения ионов и называется реполяризацией.

Нарушение реполяризации – весьма распространенное явление как среди взрослых, так и детей (чаще у лиц мужского пола). Причем оно может наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, и у тех, кто страдает тяжелыми кардиологическими заболеваниями.

Отдельно выделяется особая разновидность данной патологии – синдром ранней реполяризации миокарда, или желудочков (СРРЖ), в основном встречающийся у подростков, и даже новорожденных, у которых отсутствуют какие-либо сердечные болезни. СРРЖ также может обнаруживаться и у взрослых.

Причины возникновения

Точная причина нарушений процессов реполяризации неизвестна. Патология может развиваться при следующих состояниях:

  • Синдром автономной дисрегуляции – более известный как вегетососудистая дистония;
  • органические заболевания сердца – ишемическая болезнь, миокардиты, сердечная недостаточность, кардиосклероз, кардиомиопатии, утолщение межжелудочковой перегородки;
  • использование лекарственных средств, влияющих на возбудимость или метаболизм клеток миокарда – антидепрессантов, адреномиметиков, психостимуляторов, сердечных гликозидов;
  • дисплазия соединительной ткани – наследственная патология, характеризующаяся недостаточностью выработки белка-коллагена и проявляющаяся гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, нарушением метаболических процессов в миокарде;
  • изменения содержания в крови электролитов – натрия, калия, кальция, магния;
  • чрезмерная физическая нагрузка – СРРЖ распространен среди спортсменов.

Возможные проявления и последствия для организма

Как правило, при нарушении реполяризации человека ничего не беспокоит. Поэтому практически у всех этот синдром обнаруживается либо во время профилактического медосмотра, либо при обследовании по поводу другого заболевания.

Если симптомы и появляются, то только в случае возникновения нарушения реполяризации на фоне какой-то сердечной патологии. Тогда пациент может жаловаться на боли в сердце, головокружение, учащенный пульс и т.д.

Меня часто спрашивают о том, опасно ли нарушение реполяризации миокарда, особенно при беременности. Нет, но оно может свидетельствовать о наличии кардиологической болезни.

Что касается СРРЖ, то долгое время он считался абсолютно безобидным, его принимали за «случайную находку». Однако проведенные многолетние клинические исследования заставили в этом усомниться.

Выяснилось, что у тех людей, у которых на ЭКГ были отмечены признаки СРРЖ, имеется очень высокий риск развития пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, фибрилляции предсердий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в будущем (через несколько лет).

Как определяют отклонения

Главный и единственный метод диагностики нарушений реполяризации желудочков – электрокардиография. На пленке видны неспецифические изменения зубца Т (преимущественно в грудных отведениях) – он становится высоким, заостренным, или, наоборот, у него уменьшается амплитуда, он может быть отрицательным.

Гораздо больший интерес представляет ЭКГ-диагностика СРРЖ, при которой отмечаются следующие основные признаки:

  • подъем сегмента ST;
  • точка j, «верблюжий горб», «волна Осборна» – зазубрина на нисходящей части сегмента ST;

Также может наблюдаться укорочение интервалов PQ и QT.

Расшифровка кардиограммы требует особой внимательности от врача, так как подъем сегмента ST встречается при других, более серьезных патологиях, – стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите и т.д. Чаще всего в дифференциальной диагностике не помогает клиническая картина, т.к. СРРЖ не сопровождается никакими симптомами.

Однако же, если я нахожу вышеперечисленные изменения на пленке у взрослого человека (особенно после 40 лет), то дополнительно назначаю стресс-тесты, т.е. снятие ЭКГ в то время, когда пациент выполняет умеренную физическую нагрузку – на велоэргометре или тредмиле (беговой дорожке). При СРРЖ кардиограмма приходит в норму. Это помогает мне провести дифференциальную диагностику с безболевой формой стенокардии и инфаркта.

В случае неопределенной ЭКГ-картины я применяю специальные пробы с лекарственными средствами. Пациенту вводится хлорид калия или Новокаинамид. Через 30 мин снимается ЭКГ. При СРРЖ признаки становятся более отчетливыми.

Для обнаружения возможных аритмий я провожу своим больным суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Так как СРРЖ может развиваться на фоне органических заболеваний сердца, я назначаю эхокардиографию для оценки морфологической структуры миокарда.

Лечение и правильное наблюдение

Есть данные о применении так называемых «энерготропных» лекарств (Карнитин, Кудесан), нормализующих метаболические процессы в миокарде. Однако сами нарушения реполяризации, как правило, не требуют лечения.

Читать еще:  Расшифровка холтера норма

Большее внимание я предпочитаю уделять состояниям и патологиям, которые послужили причиной возникновения нарушений, и в случае их выявления направлять терапевтические меры (медикаментозные и немедикаментозные) на их устранение.

При отсутствии каких-либо болезней необходимо в последующем регулярно наблюдаться у врача. Хотя бы 1 раз в год проходить минимальное кардиологическое обследование – очный осмотр, снятие ЭКГ, холтеровское мониторирование.

При длительном течении СРРЖ для предупреждения возникновения аритмий я использую препараты магния, реже – антиаритмические средства (Амиодарон).

При появлении жизнеугрожающих аритмий может понадобиться радиочастотная абляция.

Советы специалиста

Словосочетание «нарушение реполяризации» не должно пугать пациента. Но игнорировать его тоже ни в коем случае не стоит. При наличии этой патологии следует пройти обследование на предмет выяснения причины.

Ввиду потенциальной опасности СРРЖ (появление аритмий) в качестве профилактических мер я рекомендую своим пациентам отказаться от курения, интенсивных физических нагрузок и употребления лекарств, замедляющих пульс.

Клинический случай

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Проведена ЭКГ. расшифровка – синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка. Пациент направлен на эхокардиографию. Холтеровское мониторирование не выявило других патологических отклонений. Результат – гипертрофия и дилатация (расширение) левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка – 55%. Выставлен клинический диагноз: «Хроническая сердечная недостаточность IIB стадии, II функциональный класс по NYHA. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени». Назначено лечение: ограничение употребления соли до 3 г в сутки, Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, Периндоприл 10 мг 1 раз в сутки, Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки.

Стоит ли бояться диагноза

Нарушения реполяризации сами по себе не являются чем-то опасным или жизнеугрожающим. Когда на вашей кардиограмме есть такая надпись, не стоит пугаться. Это повод для поиска возможной причины. Если же таковой не обнаружится, нужно периодически посещать кардиолога для регулярного обследования.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Диффузное нарушение процесса реполяризации

Диффузные нарушения реполяризации сердца – это изменения, которые хорошо видно на кардиограмме. Они могут возникать у пожилых людей, как маркер инволюции клеток или же у людей всех возрастов, как маркер внешнего влияния на сердце.

Опасность состояния

Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде опасны тем, что возникает высокая вероятность возникновения дополнительного сокращения до окончания процесса реполяризации. Клинически это проявляется возникновением экстрасистол (в лучшем случае наджелудочковых, в худших – желудочковых). В тяжелых случаях может развиваться полиморфная политопная желудочковая тахикардия, которая переходит в фибрилляцию желудочков и становится причиной смерти человека.

Не всегда диффузное нарушение процесса реполяризации сердца приводит к таким осложнениям. Иногда состояние просто остается ЭКГ-феноменом, который не влияет на гемодинамику и не вызывает других нарушений ритма. К сожалению, когда врач видит человека и его электрокардиограмму с нарушением реполяризации, он не может предсказать, возникнут ли у данного человека осложнения или нет. Потому необходимо постоянно находиться под наблюдением кардиолога и периодически делать новые кардиограммы.

Причины изменений

Диффузные изменения процессов реполяризации могут возникать при развитии следующих состояний:

  1. Миокардиты любой этиологии.
  2. Кардиомиопатии – гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная.
  3. Ишемическая болезнь сердца.
  4. Электролитный дисбаланс, связанный с изменением концентрации калия, кальция, натрия, хлора в организме.
  5. Развитие метаболического ацидоза, либо алкалоза.
  6. Дыхательная недостаточность с формированием алкалоза или ацидоза.
  7. Тяжелая легочная гипертензия.
  8. Шок различной этиологии.

Особое внимание следует уделить ишемической болезни сердца. Принято считать, что данное заболевание приводит к инфаркту локальной области левого желудочка. Такое осложнение действительно характерно для данной патологии. Однако при этом, от постоянной ишемии (недостаточности кровотока и кислорода) страдают все отделы сердца, а не только отдельные области левого желудочка. Конечно, степень ишемии тканей разная – она зависит от степени сужения коронарных артерий и обеспечения коллатерального кровотока. Но все кардиомиоциты в той или иной степени будут страдать при ишемической болезни сердца и в них во всех могут развиваться диффузные нарушения реполяризации. При этом степень выраженности таких изменений также будет зависеть от степени ишемии.

Необходимые этапы диагностики

Для выявления изменений понадобиться записать кардиограмму или их серию. Для выявление возможных осложнений необходимо провести холтеровское мониторирование. А вот для выявления причин данного состояния нужны другие методы диагностики.

  1. Общий анализ крови – выявление маркеров инфекционного процесса.
  2. Анализ крови для определения электролитного состава.
  3. Эхокардиография для оценки состояния камер сердца.
  4. Допплерография сосудов сердца. По необходимости – ангиография.
  5. Тредмил-тест в отделении, где есть реанимационный набор.
Читать еще:  Что такое рэг головного мозга

Последняя методика позволяет выявить скрытую ишемию сердца и поставить диагноз ишемической болезни. Данный метод ни в коем случае нельзя использовать первым, особенно если есть хоть минимальное подозрение на наличие миокардита у человека. Неправильная диагностика с нагрузкой может закончиться летальным исходом!

Лечебная тактика

Перед тем, как приступать к лечению патологии, необходимо выяснить причину возникновения состояния и, как можно быстрее, устранить ее. В противном случае, все терапевтические мероприятия будут неэффективными.

Если выявить причину на начальной стадии и быстро ее устранить – есть вероятность, что диффузное нарушение процесса реполяризации исчезнет. Если же причина устранена, а изменения остались, необходимо применять специальные кардиопротекторные препараты. В случае тяжелых нарушений – решать вопрос о постановке двухкамерного кардиостимулятора, который последовательно обеспечивает сокращение предсердий и желудочков.

Чем опасно и как лечится нарушение реполяризации миокарда

Для бесперебойного функционирования систем организма необходимо выполнение ряда условий. Одно из них – отсутствие кардиологических нарушений. При воздействии ряда неблагоприятных факторов может развиться сердечная патология, называемая нарушением реполяризации миокарда.

Что такое реполяризация миокарда?

Реполяризация – одна из циклических фаз функционирования сердечной мышцы (миокарда), сопровождаемая восстановлением электрического мембранного заряда. При отсутствии нарушений в работе сердца натриевые ионы в процессе реполяризации возвращаются в первоначальное состояние, благодаря чему восстанавливается мембранный электрический заряд, на кардиограмме преобладают нормальные показатели (существенные отклонения отсутствуют).

Если процесс реполяризации нарушен, дестабилизируется сердечная деятельность. Ткани и органы испытывают дефицит требующегося для нормальной жизнедеятельности кислорода и питательных веществ, транспортируемых кровью. В результате ухудшается самочувствие и повышается вероятность развития множества болезней различных систем.

Первостепенный метод диагностирования – электрокардиограмма.

Нормальные показатели

При умеренной интенсивности патологии болезненная симптоматика, касающаяся работы сердца, может не проявляться, поэтому выявление отклонений от нормы нередко происходит на запущенных стадиях.

Кардиолог, проводя обследование при подозрении на развитие нарушений процессов реполяризации в миокарде, изучает характер зубцов кардиограммы, интервальные показатели.

Нормальные характеристики зубцов:

  • Зубец T. Направлен вверх (отрицательное значение VR).
  • Зубец Q. Нормальный показатель – 1/4 R (при 300 мс).
  • Зубец R. Присутствует во всех отведениях.
  • Зубец S. Высота – 2 см.
  • Зубец P. Положительное значение в первых двух отведениях, отрицательное значение VR (100 мс).

Нормы интервалов: QT – до 400 мс, комплекс QRS – до 100 мс, RR – 0,62/0,66/0,6 с, PQ – 120 мс.

При отсутствии патологий частота сердечных сокращений – от 60 до 85 ударов в минуту (синусовый ритм).

Причины изменения реполяризации миокарда

Прогрессирующая патология обуславливается:

  • Ишемической болезнью сердца.
  • Утолщением (гипертрофией) сердечных отделов.
  • Перенапряжением сердечных желудочков.
  • Наличием дополнительных желудочковых хорд.
  • Электролитным (кальциевым, калиевым, магниевым) дисбалансом.
  • Гиперсимпатикотонией (нарушения, касающиеся процессов реполяризации в миокарде, объясняются повышенной концентрацией норадреналина, адреналина, тканевой гиперчувствительностью к гормонам).
  • Кардиомиопатией.
  • Злоупотреблением медпрепаратами (приёмом лекарств, не назначенных врачом, превышением предписанной дозировки).
  • Регулярным употреблением спиртных напитков.
  • Осложнениями заболеваний нейроэндокринной системы, участвующей в регуляции жизнедеятельности сердца и сосудов.
  • Гормональными сбоями.
  • Нарушением функционирования щитовидной железы, диабетом, другими заболеваниями, поражающими эндокринную систему.
  • Тяжелым течением менопаузы, беременности. При беременности сердечно-сосудистая (равно как и другие) система организма восприимчива к воздействию отрицательных факторов, поэтому при первых симптомах нарушения процессов реполяризации в миокарде следует проконсультироваться с врачом.
  • Пребыванием в состоянии хронического стресса.
  • Интенсивными физическими нагрузками, профессиональной спортивной деятельностью.
  • Отрицательными последствиями воздействия низких температур.
  • Возрастными факторами.
  • Сердечными пороками (врожденными, приобретенными).
  • Опухолевыми болезнями.
  • Перенесённым инсультом.
  • Черепно-мозговыми травмами.
  • Наследственной предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Факторы риска, характерные для детского возраста

Патологическая реполяризация, обнаруживаемая у детей, объясняется интенсивным ростом, анатомическими аномалиями, ухудшением аортной транспортировки крови, перегрузками (эмоциональными, физическими), неудовлетворительной стрессоустойчивостью.

К перечню неблагоприятных факторов относят гиперсимпатикотонию, сопровождаемую превышением норм концентрации норадреналина, адреналина в крови.

Вероятность развития патологии в детском возрасте повышается при астме, пневмонии, неврозе, миокардите, хроническом тонзиллите, анемии, чрезмерной или недостаточной активности щитовидной железы.

Для выявления точных причин (факторов риска) нарушения процессов реполяризации в миокарде необходимо обратиться за помощью к многоопытным специалистам в области кардиологии.

Симптомы заболевания

Патологические процессы, сопровождающие нарушения реполяризации миокарда, проявляются:

  • Снижением трудоспособности, утомляемостью, слабостью.
  • Болезненными ощущениями в области сердца.
  • Аритмиями (желудочковыми, наджелудочковыми, тахиаритмиями).
  • Нестабильностью пульсовой частоты.
  • Одышкой, наблюдаемой при повышении физических нагрузок.
  • Раздражительностью, нестабильностью настроения.
  • Кардиогенным шоком, гипертоническим кризом, отёком лёгких (при дисфункции сердца).

Симптоматика патологии у детей и подростков дополняется тахикардией, нейроциркуляторной дистонией. Также нарушение процессов реполяризации у ребёнка проявляется повышенным тонусом блуждающего нерва.

Болезнь, поражающая миокард, нередко обнаруживается случайно, в ходе медобследований, что объясняется бессимптомным течением недуга.

Как идентифицируется болезнь на ЭКГ

На кардиограмме обнаруживаются изменения в зубцах Т (искажение формы, расширение основания, асимметричность), Р, R (положительные), Q, S (отрицательные). Линия ST поднимается над изолинией на 1-3 мм, перед возрастанием ST появляется зазубрина. Форма ST становится округленной или выпуклой, направленной вниз.

Сбои, касающиеся процессов реполяризации миокарда левого желудочка, идентифицируются по комплексу зубцов QRS: Q, S – отрицательные, R – положительный. ST-сегмент поднимается от точки J, в нисходящем отрезке зубца R заметны зазубрины.

Читать еще:  Коронирование сосудов

Для более детального изучения нарушений и мониторинга состояния пациента диагностические процедуры периодически повторяются, дополняясь вспомогательными мероприятиями.

Дополнительные обследования

  • Ультразвуковыми исследованиями (сердца, других внутренних органов).
  • Суточным мониторингом ЭКГ.
  • Электрофизиологическим обследованием.
  • Коронарографией.
  • Нагрузочными пробами.
  • Общими, биохимическими анализами мочи, крови (позволяют идентифицировать метаболические сбои, воспалительные болезни).
  • Эндокринологической консультацией.

Перед проведением диагностических мероприятий необходимо исключить физические нагрузки во избежание искажения результатов.

Лечение патологического процесса

Терапевтические процедуры включают применение:

  • Минерально-витаминных комплексов (способствуют восполнению потребностей клеток жизненно важного органа в незаменимых веществах).
  • Гидрохлорида кокарбоксилазы (обеспечивает нормализацию углеводного обмена, предотвращает неврологические нарушения, улучшает состояние сердца и сосудов).
  • Кортикотропных гормональных препаратов (за счёт содержания кортизона устраняются сердечные патологии).
  • Бета-блокаторов (устраняют сопутствующие недуги, поражающие сердце).

Для повышения эффективности терапии диффузных нарушений процессов реполяризации в миокарде целесообразно:

  • Минимизировать потребление жареной, богатой жирами пищи, отказаться от спиртного.
  • Витаминизировать рацион.
  • Оптимизировать режим дня (исключить физические перегрузки, устранить нарушения сна).
  • Избегать стрессов, стабилизировать психоэмоциональный фон.

В случае отсутствия тяжелых симптомов по предписанию врача лечебно-профилактический курс ограничивается организационными мероприятиями, сильнодействующие медикаменты не применяются.

Если создаются предпосылки для развития небезопасных желудочковых тахиаритмий, прогрессирует синдром укорочения интервала QT, а консервативные методы не приводят к улучшению динамики, возникает необходимость в установке электрического кардиостимулятора.

Прогноз

Прогноз при нарушении процессов реполяризации в миокарде определяется перечнем отрицательных факторов, сопутствующей симптоматикой.

При пороке сердца, инфаркте, недугах желудочков, неблагоприятном анамнезе вероятность необратимых последствий достигает максимума. Доброкачественное течение патологии, обнаруженной на ранней стадии, характеризуется незначительными рисками необратимых патологий. Серьёзная угроза для жизнедеятельности организма отсутствует.

Во избежание осложнений следует оптимизировать (оздоровить) систему питания, режим работы и отдыха, отказаться от пагубных привычек. При чётком выполнении рекомендаций врача нормальное функционирование миокарда восстанавливается, наблюдается благоприятная динамика, подтверждаемая периодическими обследованиями.

Какие методы профилактики сердечной патологии известны вам? Какие из них наиболее эффективны? Поделитесь своим мнением, оставив комментарий.

Что такое диффузное нарушение процесса реполяризации?

Диффузное нарушение процесса реполяризации – это достаточно часто применяемый врачами-кардиологами термин, применяющийся при расшифровке имеющихся отклонений в кардиограмме. В действительности такое состояние не является в полной мере отдельным патологическим состоянием, а лишь процессом, который может указывать как на имеющиеся патологии сердечно-сосудистой системы, так и на процессы старения. Когда люди, не имеющие медицинского образования, обращают внимание на расшифровку кардиограммы и видят такой термин, у них возникает вопрос, насколько это опасно.

Любому человеку хочется иметь идеальную кардиограмму, но со временем сердечно-сосудистая система изнашивается, что даже без каких-либо выраженных патологических явлений может стать причиной появления различных отклонений от нормы. У большинства современных людей, перешагнувших 60-летний возрастной рубеж, при проведении ЭКГ выявляются подобные отклонения от нормы. Кроме того, в настоящее время это отклонение не является редкостью и у молодых людей. Само это состояние не несет опасности для жизни и не влияет на прогноз течения других имеющихся заболеваний.

Распространенные причины

В действительности такое состояние, как диффузное нарушение реполяризации, может развиваться вследствие самых разнообразных причин. Некоторые из этих причин являются совершено безобидными, в то время как в других случаях такое отклонение может свидетельствовать о наличие тяжелых заболеваний. Подобное нарушение реполяризации, не сопровождающееся появлением выраженной симптоматики, может быть следствием:

  • недостатка сна;
  • хронического переутомления;
  • физического и эмоционального перенапряжения;
  • простудных заболеваний;
  • неправильного питания;
  • сидячего образа жизни.

Если какие-то симптоматические проявления расстройства работы сердца все же присутствуют, а на электрокардиограмме наблюдаются признаки нарушения реполяризации, требуется проведение более детального обследования, так как причина этого отклонения от нормы может крыться в самых разнообразных заболеваниях, отражающихся на работе сердечно-сосудистой системы. К распространенным патологиям, способным спровоцировать подобное отклонение от нормы, относятся следующие:

  • сахарный диабет;
  • гипертиреоз;
  • хроническая инфекция ЛОР-органов;
  • гипертрофия;
  • травмы;
  • ревматизм;
  • стеноз митрального клапана;
  • кардиомиопатия;
  • хронические заболевания органов дыхания;
  • кардиосклероз;
  • блокада пучка Гиса;
  • врожденные пороки сердца;
  • тяжелые интоксикации;
  • атеросклероз;
  • пережитый инфаркт миокарда;
  • нарушения электролитического баланса;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • артериальная гипертензия.

Это далеко не полный список патологических состояний, способных спровоцировать появления проблемы. Подобное отклонение от нормы наблюдается при вегето-сосудистой дистонии, причем далеко не всегда у человека это расстройство работы вегетативной нервной системы может быть выражено яркой симптоматикой. Данное состояние может быть следствием приема алкоголя, а также наркотических средств или лекарственных препаратов.

Проявления

В подавляющем большинстве случаев такое состояние не вызывает у человека каких-либо выраженных симптоматических проявлений. Изменение может быть выявлено только кардиологом при проведении ЭКГ.

В то же время бессимптомное течение диффузного нарушения реполяризации наблюдается далеко не всегда.

У некоторых людей это отклонение может проявляться выраженной симптоматикой в периоды повышенной физической активности, а кроме того, при эмоциональных нагрузках.

{SOURCE}

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector